Los primeros reportes de histeroscopia en Venezuela se hacen en el área de Obstetricia, con instrumentos de urología y datan de 1.966, según los reportes de Agúero en Caracas (1-2-3-4) y Arcay Sola en Valencia (5). Posteriormente, en el área ginecológica se inicia en Caracas en la Cruz Roja Venezolana con Víctor Benaim Pinto, pero se abandona en la década de los 70, porque los instrumentos disponibles eran adaptados de la Laparoscopia de amplio calibre (10mm) que rutinariamente ameritaba realizarse en quirófano con anestesia y dilatación . Además los medios expansores eran de manejo complejo.

     La Histeroscopia da un gran avance mundial en 1980 con la introducción de los equipos de 4ta generación diseñados por el francés J. Hamou y fabricados en Alemania por STORZ. Con la experiencia que obtuve desde 1980 a 1983 con el Dr. Ramón Labastida en el Instituto Dexeus de Barcelona- España, el Dr. Luca Mencaglia en Florencia y con el Dr. J. Hamou en Paris, esa técnica la retomamos en Venezuela en el Hospital Universitario de Caracas (HUC) a finales de 1986, con nuevos equipos muy delgados (4mm) y expansión uterina con gas que por el uso del insuflador automático la hace muy sencilla, dando así el inicio a la Histeroscopia Moderna. Desde 1997 con las enseñanzas recibidas del Dr. Stefano Berttocchi de Bari Italia y la introducción de sus diseños de 5a generación (set de Bettochi) el avance ha sido extraordinario, ya que esta basado en instrumentos: ovalados de diámetro menor a 5mm en una camisa diagnóstica y operatoria, simplificando el procedimiento de tal forma que esta técnica se ha hecho imprescindible en la rutina de todo grupo de Gineco- Obstetricia que pretenda estar tecnológicamente al día, ya que se puede realizar sin espéculo ni tenáculo. eliminando casi totalmente la inconformidad del paciente.

     La Histeroscopia es la única exploración que bajo visión directa facilita la observación de la cavidad uterina, a través de un endoscopio muy delgado que permite en el consultorio hacer diagnósticos muy exactos y practicar en ese mismo momento un alto % de cirugias. En consultorio generalmente no requiere anestesia, sedación, ni dilatación cervical, permitiendo en estas condiciones ser practicada con fines diagnósticos en un 97% y además realizar procedimientos quirúrgicos tales como: extracción de pólipos pequeños, liberación de sinequias, biopsia dirigidas, extracción de cuerpos extraños, miolisis, en cuyo caso la anestesia local en nuestra experiencia se requerirá hasta en un 8%.

     Tradicionalmente, hasta 1997 la histeroscopia se dividía en diagnóstica y operatoria, asumiéndose que la primera era en consultorio y la segunda en quirófano. Pocos ginecólogos realizábamos algún tipo de cirugía en el consultorio y siempre limitados a procedimientos muy simples.

     Nuestra limitante estaba en que los procedimientos operatorios obligaban cambiarnos de la camisa diagnostica a una de mayor calibre haciendo la dilatación cervical, el dolor y la anestesia una constante difícil de evadir y por supuesto las complicaciones locales y generales estaban incluidas en mayor o menor número. Teniamos desgarros cervicales por el pozzi, sangrado, perforaciones, falsas vías y reflejos vagales por el dolor o las manipulaciones.

     El concepto de Histeroscopia era que se trataba de una exploración INVASIVA en relación a otros procedimientos ginecológicos, ya que habia que tener en cuenta el uso de espéculo, tenáculo, dilatador, anestesia local, la presencia de dolor y todas las otras posibles complicaciones.

     Después de que Stefano Bettocchi presentó su instrumental y toda una manera distinta de hacer la exploración, la Histeroscopia dió un giro total, por lo que desde marzo del 2000 definitivamente la he catalogado como NO INVASIVA o la menos invasiva de todas las exploraciones intrauterinas incluida la simple histerometría.

      Desde 1997 nuestro enfoque organizativo y procedimental histeroscópico lo realizamos de una manera distinta, es decir cambiamos no solo la forma de hacer las cosas sino la manera de pensar y esto fué posible por que aprendimos detalles anatómicos vaginouterinos así como trucos o estrategias a seguir para solucionar las antiguas dificultades de estrechez, fibrosis, tortuosidades del canal. Esa evolución de 1997 al 2001 es la que quiero resumir para que un mayor numero de ginecólogos ingresen al dominio de la Histeroscopia no invasiva, de tal forma que se pueda convertir en una rutina de consultorio ya sea diagnostica u operatoria.

      El protocolo actual lo conceptualizo así: TODAS son de consultorio independientemente de que solo se quede como diagnostica o pase a resolverse quirúrgicamente en ese mismo momento y sin cambiar de camisa. En nuestra casuística esto acontece en un 60% de lo que resulta operable. ¿Por qué esto es así? :

1. No pensamos en espéculo, pozzi, dilatación ni anestesia, porque, de entrada nunca lo usamos, lográndose en estas condiciones accesar a la cavidad en un 97% de los casos. Esto hace, que ya prácticamente no exista el dolor y todas las demás complicaciones de la técnica convencional . Por supuesto en 1998 los resultados iniciales eran otros. 2. La Histerosalpingografía (45%), el Ecosonograma Transvaginal (25%) y aún la Sonohisterografía (8%) tienen errores    diagnósticos que cuando las usamos como única guía para indicar que una patología intrauterina debe resolverse en quirófano, vamos a tener muchas sorpresas desagradables ya sea porque la patología no existe o porque su resolución era muy sencilla en el consultorio.

PROTOCOLO ACTUAL Desde 1997 1. Todas son de consultorio independientemente de que se queden como diagnósticas o pasen a resolverse quirúrgicamente en el propio consultorio (60%), sin cambiar de camisa.     Más Anestesia 2. HSG ?????      Eco ???      SHE ?

   Ahora, ¿Realizar la Histeroscopia de esta manera es un problema de destreza, habilidad especial, osadía, esnobismo o fanatismo? : NO, no lo es, se trata solo de dos cosas:

1. EQUIPOS 2. DECISIÓN AL CAMBIO 1a. Generación: 1896 con Panleoni                 Pensar 2a. Generación: décadas 50 y 60 3a. Generación: década 70. Linderman                           (7-9 mm) 4a. Generación: 1980 con J. Hamou                           (5-7mm) 5a. Generación: 1998 con S. Bettocchi                           (4,3 mm) un solo                           instrumento. Aguja. Versa                           point. Histeroscopia de Consultorio Histeroscopia de Quirófano

1.¿Qué equipo se está usando?     Dependiendo de esto los resultados variarán sustancialmente. Al revisar la evolución del instrumental he encontrado que hasta el presente hay 5 grandes generaciones de equipos que han dado paso a 5 etapas con resultados también muy distintos. La primera evolución importante la dio J. Hamou en 1980 al reducir los diámetros de las camisas, introducir el Histeroflator, el Endomat y la magnificación de la imagen, dando así inicio a la histeroscopia moderna y permitiendo grandes avances e incorporando a esta técnica muchos ginecólogos durante dos décadas.

    Las limitaciones que entonces se fueron encontrando con estos equipos permitió que la inventiva humana desarrollara     nuevas alternativas surgiendo el set de Bettocchi que es el que permite los cambios conceptuales que estoy     planteando y a eso es lo que llamo 5ª generación. Con estos equipos se pueden cumplir las premisas y los     porcentajes de éxito ya mencionados.

2. Decisión al cambio. Es necesario estar decidido a cambiar nuestro pensamiento y la formación recibida en el    siguiente sentido: 1- el espéculo produce molestia y no hace falta para accesar al cuello. 2- El tenáculo no es    necesario para rectificar el útero ni esto es imprescindible para su abordaje. 3- La dilatación per se como la    conocemos no es necesaria, es dolorosa, produce complicaciones y puede ser sustituida por la expansión del    grasping bajo visión directa. 4- Así mismo el OCE por estrecho que éste es franqueable si conocemos algunas    estrategias para hacerlo.
   Por lo tanto el dolor, las dificultades, las complicaciones y la invasión queda minimizada.

Ahora, ¿Qué es 5ª generación?. Es un equipo con estas características:
   -  Rígido
   -  Ovalado
   -  Camisa diagnostica-quirúrgica en promedio un máximo de 4,5mm,siendo dentro del ovalo su diámetro inferior,
      igual o menor a 3,2mm
   -  Tener canal operatorio de 5 Fr para instrumental variado, así como también láser y Versapoint.

1. Más del 50% de los canales cervicales abren en forma    ovalada con su diámetro mayor en sentido    horizontal. Luego las camisas circulares chocan a las    12 y 6 horarias aún cuando el diámetro real del canal    sea igual o superior a la camisa, esto produce dolor    y sangrado. En cambio la camisa ovalada solo con    rotarla permite ofrecer el diámetro adecuado a la    disposición encontrada en cada canal. 2. Cuando el canal está estrecho, en el mismo momento     que se diagnostica se expande con el grasping, bajo     visión  directa, en el sitio adecuado, con escasa     molestia si lo comparamos con la dilatación a     ciegas. En algunas ocasiones si hay fibrosis es     necesario cortar con tijera. El avance rotativo de la     camisa, completa el acceso difícil.

¿POR QUE? Camisa diag. – opt. ovalada = 4.3 ( 5.3 x 3.2 ) permite: 1.- Accesar fácilmente el canal que abre transversalmente. 50 %   2.- Simultáneamente expandir o abrir el canal durante el acceso.

3. Ante un OCE estrecho, se mantiene la visión    histeroscópica y con la microtijera se corta    radialmente en dos o tres posiciones y se completa la    entrada con rotación dirigida. Contrario a lo que antes    se pensaba, esto no duele. 4. Se resuelve patología quirúrgica en el consultorio    al mismo momento del diagnóstico sin cambiar de    camisa, ni citar la paciente para otro día.
	¿POR QUE? Camisa diag. – opt. ovalada = 4.3 ( 5.3 x 3.2 ) permite: 3.- Ampliar Orificio Cervical externo.   4.- Resolver quirúrgicamente 60 % de lo operable.

5. Reduce sustancialmente el tiempo del procedimiento al ir diagnosticando y tratando en un mismo acto.

    Resumimos la histeroscopia actual en el gráfico anexo

1. Curva de aprendizaje

    1ª Serie, 30 casos: Solo obtuve 33% de éxitos debido a que estaba aferrado a usar gas como expansor, tenía lógica     desconfianza en que el proceso no era posible, y un temor que al no lograr accesar al útero tenía que revertir a la     técnica tradicional quedando ante el paciente como incompetente.

    2ª Serie, 100 casos: A pesar del resultado, lo anterior me dio cierto aliento, conocí mejor la anatomía vaginocervical,     me cambie a un expansor liquido y todo esto elevó el éxito a 50%.

    3ª Serie, 200 casos: Ahora con mayor seguridad en el proceso, el usar la rotación del equipo, practicar trucos en el     canal, expandir, etc.logré un 80% de éxito.

    4ª Serie, 412 casos (hasta julio 2001): El OCE estrecho ha sido él ultimo obstáculo, y al perderle temor al     mismo, hacerle los cortes radiales, y aunado a la experiencia acumulada nos permite actualmente 97% de accesos     exitosos.

    El simplificar o resumir la experiencia vivida en estas cuatro series que suman742 casos, permitirá a los ginecólogos     que ahora se incorporen obtener un alto éxito en menor tiempo y para ello estoy dispuesto a ayudar al que lo     requiera.

2. Tolerancia
    Nuestra escala ha experimentado un drástico cambio en sus resultados, ya que entre los niveles excelente y     buena tolerancia se han invertido los porcentajes, siendo en la ultima serie los siguientes: