Independientemente que se pretenda solo hacer un diagnóstico o se crea que amerite algún procedimiento quirúrgico, todas las histeroscopias de entrada se hacen en el consultorio, ahí se diagnóstica y se resuelve un alto porcentaje de las indicaciones quirúrgicas, y permite planificar cuando y cómo lo haremos en quirófano, si no se pueden resolver en ésta primera exploración.

     Por razones didácticas presentaremos las siguientes indicaciones:
DIAGNÓSTICAS   (6-7-8-9-10-11-12-13-14)

1. Exploración ginecológica de la niña y mujer virgen.
2. Sangrado uterino anormal en exceso, después de los 35 años.
3. Amenorrea de probable origen traumático (Legrado).
4. Sangrado Post Menopausico o endometrio al eco mayor de 4mm sin TRH o mayor de 8mm con TRH.
5. Dificultad en la practica de la biopsia endometrial.
6. Esterilidad: perdida fetal recurrente, inseminación o transferencia difícil, malformación, mioma, sinequia.
7. Histerosalpingografía (HSG) con patología endometrial, uterina o exclusión tubárica.
8. Localización de cuerpos extraños (DlU, Huesos, etc).
9. Evaluación y pronóstico previos a cirugía compleja (tabique, sinequía, mioma, ablación).
10.Seguimiento de la Mola Hidatiforme postvaciamiento.

ENDOMETRIO NORMAL
  

ADENOCARCINOMA
 

SINEQUIAS
 
QUIRÚRGICAS  (15-16-17-18-19)


1. Biopsia endometrial "dirigida".
2. Extracción de cuerpos extraños.
3. Biopsia corial y/o embrioscopia.
4. Resección de tabique uterinos.
5. Resección de sinequias y polipos (ver video).
6. Cateterización tubaria.
7. Esterilización tubaria.
8. Resección o vaporización de miomas submucosos.
9. Ablación endometrial.







SANGRADO UTERINO POSTMENOPAUSICO

    La mayoría de los histeroscopistas coinciden en que el sangrado uterino anormal es la indicación más frecuente, de hecho, en nuestro medio, en diversas comunicaciones (20-21), lo reportamos como el 76% de la histeroscopia diagnóstica realizada en el Hospital Universitario de Caracas y, de estas el sangrado post menopausico es la principal causa constituyendo el 46,91 %.

    Tradicionalmente en el SPU se efectuaba de rutina un legrado total y fraccionado, pero en nuestra casuística desde hace más de una década este ha sido desplazado con el uso de la histeroscopia de consultorio que ofrece las siguientes ventajas:

1. Se explora el 100% de la cavidad.
2. Se practican biopsias dirigidas a lesiones focales.
3. No se requiere anestesia, hospitalización, ni exámenes complementados previos.
4. La orientación diagnóstica es inmediata y en nuestra experiencia reporta un 81,3% de normalidad y/o patología     benigna.

    Por estas razones en el H.U.C. y en el ámbito privado desde 1990 va no usamos el Legrado o "Curetaje". Esta misma conducta se encuentra en los reportes de ginecólogos expertos como Loffer (22), Gimpleson (23), Godarth (24), Dexeus (9) y Bettochi. El costo del procedimiento también es muy importante, ya que es otra de las grandes ventajas de la histeroscopia, para ello en 1992 realicé un estudio económico con la ayuda de la administración del H.U.C. y, se concluye que en promedio con las primeras 33 explotaciones diagnósticas practicadas se cubrió el costo total de adquisición de los equipos en dicho hospital público. En el campo privado esta exploración significa al paciente la octava parte del precio de un curetaje.

    La visión macroscópica del endometrio no deja lugar a ninguna duda entre normalidad y patología benigna o maligna, por supuesto sin entrar en diferenciaciones histológicas.

ESTERILIDAD
    
     La histeroscopia cumple un papel importante en el tratamiento quirúrgico ambulatorio de las patologías uterinas responsables de esterilidad tales como malformación, tabiques, miomas grandes sinequias (Grado III-IV), que anteriormente se solucionaban con hospitalización y cirugía abierta en quirófano. Especial importancia ha adquirido esta área desde 1.999 con la aplicación adicional del Versapoint (electrodo bipolar en solución salina para cortar o vaporizar).

     Así mismo, en el propio consultorio se pueden extraer cuerpos extraños y pólipos, liberar sinequias grado I y II, cateterizar la trompa obstruida, evaluar el canal cervical para conocer fielmente el curso y orientación espacial de este conducto, facilitando así la inseminación o la transferencia de embriones.

    También aclara un alto porcentaje de errores diagnósticos de la histerosalpingografía por defectos de llenado uterino, ocasionado por falta de distensión, desprendimientos endometriales durante el proceso, falsas vías, etc. que producen falsas imágenes. En un estudio comparativo que realizamos se encontró un 40% de error en la HSG con relación a las imágenes que después no eran demostrables al practicársele la visión directa por Histeroscopia (6).


UTERO MALFORMADO

     Esta dada sobre todo el tratamiento del útero tabicado. El procedimiento es totalmente ambulatorio con sedacción o anestesia superficial impartidas ambas por un anestesiólogo, completamos el procedimiento en 20 minutos. En comparación al procedimiento abdominal, la via vaginal histeroscopia es mucho más económica, no deja heridas, ni adherencias pélvicas, ni cicatriz uterina, por lo que el embarazo se puede programar más precozmente, y no obliga a su resolución por cesárea.
    La primera serie de 19 casos (16) lo resolvimos con dilatación para el Reseptoscopio de 9 mm y corriente monopolar en medio no electrolítico, la segunda serie de dieciséis (16) casos se realizó con camisa operatoria de 7 mm y tijeras, alternando o completando con reseptoscopio, requiriendo dilatación en ambos casos. Y en la tercera serie desde 1.998 solo usamos el Set de Bettochi sin dilatación, con tijera en medio salino, resultando un procedimiento más simple, rápido y económico. Con más de 50 casos realizados considero que la Histeroscopia definitivamente es la solución ideal del útero septado.
    UTERO SEPTADO (DOBLE)                    
CUERPOS EXTRAÑOS

     En la literatura hay una gran variedad de material extraído (7,14,26). En nuestra experiencia lo más frecuente es el DIU con hilos perdidos y los restos óseos. Sin embargo, también hemos extraído hojas de bisturí (27), fragmentos de pinzas, ovillo de nylon.
                 CUERPOS EXTRAÑOS                 


MIOMECTOMIA TRANSCERVICAL

     La reserción del mioma se hace también en régimen ambulatorio, pero tradicionalmente ha sido en quirófano con reseptoscopio (9mm), distensión uterina con líquido sin electrolitos, corriente monopolar y vigilancia anestésica especializada. Recientemente con el uso del Versapoint de la casa Jhonson y Jhonson se ha iniciado un nuevo horizonte, ya que este equipo pulveriza el mioma, con un electrodo bipolar, distensión uterina con solución salina, y a través del set Bettocchi (4,3 mm promedio), es decir practicamente sin dilatar, lo cual podría permitir el procedimiento en el consultorio dependiendo del tamaño y localización del mioma.


MIOMAS
    La gran ventaja de Histeroscopia es que evita la práctica, ya sea del curetaje como método terapéutico, que al practicarse a ciegas no solo es más agresivo sino también infructuoso o la realización de una Laparatomia para extraerlo por una histerotomía, con todas las ventajas, complicaciones postoperatoria, y mayores costos que tiene esta antigua técnica.

ABLACIÓN ENDOMETRIAL

      Brooks, P.G.(28); Valle, R.F (29). Vilos, C.A.(30) comparando el costo de la histerectomía abdominal versus la ablación endometrial histeroscópica vía vaginal demuestran que esta puede dar un ahorro económico del 60%. Nosotros en Venezuela hemos calculado que puede llegar hasta un 66%.       

      El procedimiento se practica con el reseptoscopio en dos formas, ya sea por resección del endometrio con el electrodo en asa o por ablación con electrodos en forma de bola o cilindro rodante que cauteriza el endometrio sin resecarlo. En nuestra experiencia (31) el procedimiento es rápido, de corta estancia (3-4 horas), sin complicaciones, y satisfactorio en pacientes con dificultades para resolver su patología benigna en el quirófano tradicional.

      Sus principales indicaciones están dadas en presencia de sangrado uterino anormal (SUA) en pacientes que ameritan una histerectomía pero no pueda o no deba realizarse por problemas hematológicos, infecciosos, endocrinológicos; condiciones médicas adversas a la cirugía abdominal, tales como cardiopatía, diabetes, obesidad, patología respiratoria, factores psicológicos adversos a la extracción uterina y en un plan de reducción de costos operatorios. La ablación esta contraindicada en patología endometrial maligna y en adenomiosis concomitantes.

REFERENCIAS


1. Agüero O. Aure M. López Mendoza R. Hysteroscopy in pregnant patients. Am J. Obstet Gynecol 1.966; 94: 925-928.

2. Agüero O. Histeroscopia en embarazadas. Memorias V Congreso Latinoamericano de Obstetricia y Ginecología .     Viña de Mar, Chile 1966, Tomo II, 841-844.

3. Agüero O. Aure M. López Mendoza R. Histeroscopia en embarazadas. Rev Obstet Ginecol Venez 1967;27;111;128.

4. Agüero O. Aure M. Histeroscopia en embarazadas. Ginec Obstet Méx 1970;27:629-637.

5. Arcay Solá A. Diagnostico histeroscópico en el embarazo molar. Mayéutica 1967;2:2.

6. Labastidas R., Arias A, Fiabilidad de la Triada HSG-Histeroscopia-Laparotomía. Memorias del Symposium     Internacional    Dexeus: Reproducción Humana, Barcelona España, Nov. 1.981.

7. Zighelboim I., Zambrano O. Histeroscopia Ambulatoria. Rev. Obstet Ginecol Venez 1990:50:143-146.

8. Zighelboim 1., Szczedrin W, Zambrano O. Management of IUD users with non- visible threds Ady Contracep
    1.990; 6:91-104.

9. Dexeus S. Labastida R. Arias A. Hysteroscopy in abnormal uterine bleeding. En Siegler AM Lindemann HJ (Edits)     Hysteroscopy. Principies and practice. Edit JB Lippincott Comp. Philadelphia 1984,123-127.

10. Montalvo JC, Medina D. La Histeroscopia en el sangrado uterino anormal. En Acosta AA, Domínguez Chilabert VJ.      Ginecología y Obstetricia, Asunción, Paraguay 1996, Editora Lítocolor 386-391.

11. Santos Bueno W. 150 Histeroscopias. Evaluación de resultados, indicaciones, contraindicaciones y
     complicaciones Obstet Ginecol lat AMER 1984: 42:60-65.

12. Van der Pas, Van Herendael BJ, Van Lith DAF Keith LG (edits) Hysteroscopy. Boston: MTPPress ltd, 1.983,11-75.

13. Siegler AM Lindemann HJ (Edits) Hysteroscopy. Principies and practice. Philadelphia: JB Lippincott Comp. 1984.

14. Burmucic R. Mayer HO, Kaomener R. Diagnosis and treament of an occult intrauterine device. Wien Med       Wochenschr  1987; 137:104-107.

15. Labastida R. Dexeus 5. Arias A. lnfertility and hysteroscopy. En Siegler AM Lindemann HJ (Edits) Hysteroscopy.      Principles and practice. Edit JB Lippincott Comp. Philadelphia 1984,175-179.

16. Arias A. Valor de la histeroscopia en las malformaciones mullerianas. En Acosta AA, Domínguez Chilabert VJ.      Ginecología y Obstetricia, Asunción, Paraguay 1996, Editora Litocolor 376-385.

17. Centurión Alfonso V. Ablación endometrial. Ibidem 392-402.

18. Baggísh MS, Barbot J., Valle RF (Edits) Diagnostic and operative Hysteroscopy. A Text and atlas. Chicago: Year       Book Med Pub Inc. 1989.

19. Gomel V, Taylor PJ, Yuspe AA, Rioux JE. Laparoscopy and Hysteroscopy in gynecologic practice Chicago: Year       Book Med Pub Inc. 1996.

20. Arias A.,Hísteroscopia Diagnóstica en el Sangrado Postmenospaúsico. Trabajo de Ascenso en el escalafón      docente. Universidad Central de Venezuela . Caracas, 1995.

21. Arias A.,Histeroscopia Diagnóstica en el Sangrado Postmenospaúsíco. Memorias de las XIII Jornadas Nacionales      de la S.G.O.V. 5-8 Marzo de 1997, Barquisimeto.

22. Loffer F. Hysteroscopy wíth selective endometrial sampling comparaded wíth D and C for anormal uterine blendíng       73:383-384. Obstet Gynecol, 1989.

23. Gimpelson, R.J.A. , Comparative study between panoramic hysteroscopic with D and C. Am J,. Obstet Gynecol,       158: 492,1988.

24. Goldrath, M.H> Hysteroscopy Laser Surgery, Edited by Ms. Baggish, Norwalk. C.T. Apleton-Century-Gnoft. 1985.

25. Arias A. Hísteroscopia: Técnica facil t de bajo costo, Progreso en Ciencias Médicas (PCM) 9:11, volumen 6, No.       4,1.992.

26. Kazakov BJ, Khakoev IM Pererva W. Results of hysteroscopic meted of foreign body removal out of uterus cavity . J       Am Assoc Gynecol Laparosc 1994; 4, part 2: S16.

27. Arias A., Silva C.R. , Removal of a Knife piece by hysteroscopy: A report of a one case. Memorias del WoId
     Congress Of Gynecologíc Endoscopy, Jun. 18-11, Roma 1.997.

28. Brooks p.G. Hysteroscopic surgery using the reseptoscope, Cli. Obstet Gynecol 35:249-261, 1992.

29. Valle R.F.: Assessing new treatments por dysfunctional uteríne bleedíng. Contemp. Obstet. Gynecol 39:43-60,1994.

30. Vilos G.A. Economic Evalution of Hysteroscopic Endometrial Ablation, Obstet Gynecol 88: 241-245, 1996.

31. Moros J, Genaticos U. Arias A. Bermúdez C. Valor Terapéutico de la Ablación Endometrial en pacientes con       S.U.A., Congreso Colombiano de Gine-Obstetricia, Cartagena, 7-11 de marzo  del  2000,  y  tesis  de  grado
      universitario Dres. Moros y Genatios 1999 ( U.C.V.).